Anmeldung für Neukunden

Liebe Neukundinnen und Neukunden,
bitte vereinbaren Sie telefonisch unter 0241 43 50 97 5 einen Termin in unserer Praxis. Danach füllen Sie diese Anmeldung sorgfältig aus und lesen Sie sich den „Tierärztlichen Behandlungsvertrag“ in Ruhe durch. Wir nehmen Datenschutz ernst. Bitte informieren Sie sich über unsere Datenschutzbestimmungen.

Ihr Praxisteam.

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Gewicht

Farbe

Tier dient der Lebensmittelgewinnung *

Tier eines landwirtschaftl. Betriebs *

Tier mit hoheitlichen Aufgaben *

(z.B. Polizei, Zoll, Försterei)

Tier ist krankenversichert *

Katze hat Freigang

(Nur bei Katzen auszufüllen)

Versicherer

(Falls vorhanden Versicherer angeben)

Krankengeschichte – Bekannte Vorerkrankung, Dauermedikation, aktuelles Problem

Wenn das Tier zur Zeit in Behandlung ist, bitten wir den behandelnden Tierarzt, uns die Krankengeschichte mit Blut- und Röntgenbildern zu schicken.

Vorerkrankungen

Dauermedikation

Aktuelles Problem *

Checkbox "Vorerkrankunen"

Nein

Checkbox "Dauermedikation"

Nein

Tier ist geimpft *

Impfungen

(Bei ja, wann und wogegen wurde zuletzt geimpft?)

Tier war im Ausland/kommt aus dem Ausland *

Auslandsaufenthalt

(Bei ja, bitte das Land angeben)

Überweisende Praxis/Haustierarztpraxis

Praxis *

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Welchen weiteren Personen dürfen wir Auskunft erteilen?

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Tierärztlicher Behandlungsvertrag akzeptiert *

Ich habe den Tierärztlichen Behandlungsvertrag gelesen und akzeptiere die Bedingungen.

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